Fagstoff 2018: Rehabilitering, del 1.

Refleksjonar rundt behandling/ rehabilitering av nakkeskadde ved Firda fys med senter

Vi er no komne fram til korleis vi ved Firda fys med senter arbeider i fht rehabilitering av personer med følgje-tilstander etter ein eller fleire nakkeskader. Før vi går i gang med omtale av konkrete tiltak og metodar vil eg prøve å synleggjere litt av det tankegods som vi må arbeide oss grundig igjennom FØR ein kjem til konkrete tiltak.

Diagnostikk

Vi ynskjer å starte med grundig forutgåande diagnostikk. Behandlingstiltaka rettar seg mot symptomdemping og vevsregenerasjon. I startfasen er det viktig at ein innhentar alle tilgjengelege medisinske data frå ulike helsefagfolk. Resultata frå desse del-undersøkelsane er viktige brikker i ei så fullstendig klinisk og medisinsk forståing av din tilstand som mogeleg. Underveis i det vidare rehabiliteringsmessige arbeidet, kan ein på nytt måtte stoppe opp – gjennomføre nye diagnostiske tiltak, da det kliniske bildet kan ha forandra seg eller er for ufullstendig. Faren ligg i at ein sovnar litt vekk underveis i rehabiliteringa, og at ein kan ende opp med å behandle pasienten på feilaktig grunnlag.

Dei nakkeskadde, er ei samansett pasientgruppe, der det individuelle kliniske bildet varierer. Dermed må tiltaka målrettast mot den enkelte. Vårt fokus: Ulike behov treng ulike tiltak. Vi deler opp målsettinga i del-mål, prioriterer rekkefølge av del-måla, og vurderer kva tiltak som skal til for å nå dei. Igjen retter eg fokuset mot medisinsk samarbeid for å nå lengst mulig for kvar enkelt pasient.

Når vi ser på oppsette del-mål er symptomdemping primært. Pasientane har ofte ulike typar symptom, som kjem frå ulike vevsområde/ kroppsområder, og som enten er lokale eller dei brer seg over i andre områder. Det å arbeide grundig med lokalisasjon for å finne riktig kjelde til symptoma er sjølvsagt svært viktig. I vårt arbeid fokuserer vi mot områder med potensiell skade og områder med funksjonsendringar som igjen blir kjelde til smerter. Har du hatt fleire nakkeskadetilfelle, kan gjerne desse områda vere i ulike vevsskadefaser, og ein må dermed innretta tiltaka på ulikt vis. Vi snakkar her om kronifiseringsreaksjonar, enten desse endringane er direkte i vevet, eller at det har oppstått ein nevrogen, perifer eller sentral, sensitisering.

Tid etter skaden

Tidsaspektet er svært viktig. Til raskare du får riktig diagnostikk med effektive tiltak, til raskare blir du frisk/ betre. Vi ser ei haldning i det medisinske apparatet som tyder på "vente og sjå" tiltaket. Litteratur peiker på at 90 % av dei skadde tilhelar seg sjølv. Vi sitt dermed igjen med 10 % som blir kronisk skada – med plager som kan vare livet ut. Det store spørsmålet blir då: Skal vi la det gå eksempelvis 12 månadar for å la dei 10 % sile seg sjølv ut – for så å gå i gang med våre beste tiltak då? Eller skal vi gå aktivt inn rett etter skaden, bruke vår beste medisinske kunnskap og sjølve prøve å lokalisere desse 10 %, og dermed kome mykje raskare til med effektive tiltak? Vi ved Firda fys med senter arbeider for å kome raskast mulig i gang med effektive tiltak.

Når vi ved fleire høve kjem for seint i gang med diagnostiske tiltak, ser vi at den totale helsetilstanden har forverra seg betydeleg i tida etter sjølve skaden. Pasienten har registrert ei betydeleg forverring mht symptomintensitet, symptomutbreiing, med ytterlegare svekking av lokal og generell funksjon. Smerter i nakken kan eksempelvis gje betydelege plager i fbm liggestilling, som igjen går utover søvnmengde og – kvalitet. Ein prøver så å ta igjen tapt nattesøvn med søvnperiodar på dagstid. Så misser ein kontrollen på biorytmen, og til slutt kjenner ikkje kroppen seg igjen kor tid skal det vere våketid og kor tid er det søvntid.

Med symptom og plager over tid, taper du raskt generell kondisjon – du får raskt fall i hjerte og lunge funksjon – du blir raskare sliten. Du klarer ikkje vedlikehalde dagleg normal funksjonsevne, og du ender opp som det vi ved Firda fys med kallar "sofaligger". Det daglege livet som før var lett og enkelt for deg, blir no fysisk og mentalt krevjande.

Korleis kan vi unngå dette? Spørsmålet blir igjen: kor langt vil vi strekke oss i diagnostikken for akkorat deg? Er helsetilbodet for dei nakkeskadde tilpassa arbeidspress og økonomi i vårt helsevesen? Bidreg vårt arbeid ved Firda fys med senter at nivået på det diagnostiske tilbodet blir lagt på eit nasjonalt lågare fellesnevnernivå eller er vi med på å løfte det faglege nivået til deg som pasient? Dersom vi kjenner til meir effektive, men samtidig meir kostnadskrevjande metodar - metodar som ville gitt meir presis diagnostikk – kven har då det moralske- og faglege ansvaret for å seie at dette blir for dyrt, vi vel billigare løysingar?

Medisinering

Er vi ved Firda fys med senter for raske til å anbefale symptomdempande medikamentell behandling? Kva gjer tung medisinering med vevsregenerasjonsevna? Øydelegg vi for oss sjølve med å kome for seint i gang med presis diagnostikk, med raskt progredierande tung medisinering – for å prøve å ta igjen det tapte?

Vi møter ofte pasientar med tung medisinering. Kvifor gir vi deg NSAID’s, Arthrotec, Sarotex, Neurontin, Paralgin forte, Fentanyl, Nobligan, OxyContin, Sobril, Temgesic, Tramadol, Zoloft, m fl. (medisinering ofte med blanding av medisingrupper- som tilfeldig oppsett her). Vi kombinerer dette gjerne med gjentekne Butoxinjeksjoner.

Kva tanker gjer eg meg som terapeut: Kva er årsaka for denne medisineringa og kva terapeutisk plan har vi? Svaret eg har kome fram til er: Eg veit ikkje sikkert kva som er smertekjelde eller smerteårsak for dine plager. Denne usikkerheita kamuflerer vi med tung medisinering.

Nerveimpuls-modulering

Vi kjenner til ulike preparat og metodeutvikling for nerveimpulsmodulering. For ein lek-person som meg sjølv betyr det at du skal ta medisinar som reduserer smerteopplevinga etter ein skadetilstand. Sjølv om smertefysiologi er eit svært komplisert, og nødvendig arbeidsområde, undrar eg meg likevel over følgande problemstilling: Dersom du har ein smertetilstand med opphav i nakken etter eit traume – kor langt er vi villige til å gå for å redusere kroppens evne til impulsregistrering/ smerteregistrering? Veit vi kva konsekvensar medikamentell overstyrande nervepåverknad har på framtidig nervefysiologisk utvikling? I og for-kampen for å betre ditt liv mht smerteoppleving – kva skjer når vi primært arbeider med smertemodulering – og muligens arbeider for lite med kartlegging av skadetilstand og kartlegging av regenerative tiltak?

Medikamentelt forårsaka abnormal vevsfølelse

Her har eg dessverre fleire pasienteksempel med abnormal vevsfølelse - sensibilitet: Eg vil snakke litt om fokusert trykkbølge – den nye Piezo wave 2 modellen. Ved bruk av fokusert trykkbølge stimulerer ein til vevsregenerasjon. Eg vil kome grundig inn på dette seinare.

Ved Piezo Wave 2 stimulering: Du som pasient angir grad av ubehag ved å angje nivå på VAS skala – frå 0-10- der 10 er meint som ei uuthaldeleg smerteoppleving. I behandling ligg nivået på VAS på 3-5. Testområdet her er th.1-12 – paravertebralt. Problemet er at du kjenner ingen stimulering! Apparatstyrken går opp til nivå 20. Vi har kun ei svært kort stimuleringstid på styrke 20 – og du kjenner knapt at eg berører ryggen med proben. Vi kontrollsjekkar metoden på ein ikkje nakkeskadd person – og vi når VAS 6-7 på styrke 10-12.

Vevet ditt er sannsynlegvis så "bedøvd" at alle rehabiliterings- og vevsstimuleringstiltak er fullstendig bortkasta.

Stimulering til vevsregenerasjon

Vi ved Firda fys med senter tenker stimulering til vevsregenerasjon. Internasjonalt ser vi ei stigande rørsle blant leger som tek avstand frå sterk medikamentell behandling for rygg- og nakkeskadde personar. Vi kjenner m.a. til dette arbeidet frå legegruppa innan The American Association of Orthopaedic Medicine - www.aaomed.org.

No i oktober blir kongressen The 11th International Conference on Tissue Engineering and Regenerative Medicine gjennomført i Roma. Tema: Redefining Health Care through Regenerative Medicine. Vi reiser alle frå Firda fys med senter for å delta der. Vi ved vårt vesle senter ynskjer å vere der utviklinga skjer – slik at vi er best rusta til å følge deg opp i diagnostikk og rehabilitering.

Nakkeskade – ein innbilt tilstand

Fleire medisinske miljø i Norge meiner at dei fleste personer med nakkeskade har innbilte plager og symptom pga psykososiale problem, pga premorbid personlighet, eller avdi dei søker store erstatninger i rettsvesenet.

Då dukkar det opp eit nytt viktig spørsmål: Kva blir då samanhengen mellom utstrakt, tung medisinering når du som pasient eigentleg "innbiller deg ein skadetilstand eller ein smertetilstand"?

Er vi rett og slett for snare til å konkludere med ingen kliniske eller radiologiske funn? Toler våre metodar etterkontroll?

Atlanto-axial rotasjonssubluksering- dislosering – er det noko å bry seg om då?

Vårt senter har sett fokus på fleire viktige vitenskapleg dokumenterte cervikale funksjonsproblem: Eit av dei er: Atlanto axial rotasjonssubluksering/ dislosering. Dvs at når du roterer nakken/ hovudet vil din første nakkehvirvel kunne rotere nesten eller heilt ut av ledd. Dersom vi ikkje har testa deg klinisk eller radiologisk for denne tilstanden – korleis kan vi då seie at du ikkje har ein slik tilstand? Er der forskjell på fiksert eller habituell rotasjonsfeilstilling ? Må desse to rotasjonsskadetilstandane diagnostiserast med ulike typar manuelle testar/ radiologiske metodar ?

Kva bygger vi ved Firda fys med senter di behandling/ rehabilitering på:

Vi spør og sjekkar grundig rundt mange medisinske forhold: Symptom og plager – lokalisasjon, omfang, varigheit, mønster m.m. Din generelle medisinske tilstand: Er alle aktuelle prøver og testar tekne og med kva resultat? Eksisterer der ein klar traumesituasjon? Eit traume – fleire traume? Tilstrekkeleg traumekraft/ skadekraft? Kven har kontroll på vevsstatus FØR siste traume?

Er vevet ditt blitt påført ein skade? Mistanke om skade til beinvev- bløtvev? Kan vi kome fram til vevstype? Trur vi der er samanheng mellom potensiell vevsskade og dine symptom? Er symptoma like trass eventuelle ulike vevsskadetyper?

Tankeeksperiment:

La oss tenke oss følgande: klinisk mistanke mht skade i segment C1-2: Då spør eg meg: Kva slags skade – kontusjon, traksjon, eller ein kombinasjon? Kva slags struktur? Kun lokal struktur – som lig. alaria – eller ein struktur som passerer forbi – eks. intima i art. vertebralis?

For kva slags dysfunksjon oppstår etter ein potensiell skade? Lokale symptom og plager etter skade av lig. alaria eller cerebrale symptom og avvik etter lokal skade av intima i art. vertebralis? Dersom eventuell skade er lokal i C1-2 region – bør da klinisk testposisjon/ MRI av C1- segmentet foregå i nøytralstilling – eller mot provosert skadeposisjon? Kva skjer med "aksepterte vitenskaplege arbeid" som seier at bruk av MRI etter whipladh ikkje er nødvendig eller anbefaleleg. At det er misbruk av ressursar. Då må ein spørje seg: ynskjer vi faktisk å kartlegge vevskader til ligament eller karr? For med eventuelle skadefunn - kva skal vi då faktisk gjere med vevsfunna? Er det betre for oss terapeuter å "ikkje vite"?

Eg som terapeut: Kva kliniske testar har eg nytta for å avklare dette? Har eg tilstrekkeleg erfaring mht test av nakkekader? Veit eg kva "falske negative" og "falske positive" funn er? Korleis kontrollerer eg mitt arbeid i så måte? Tilviser eg til radiologiske u.s. etter eit nakketraume? Kven spør dei svært viktige pre-radiologiske kliniske spørsmåla vi vil ha svar på ved ein radiologisk u.s.? Eller er dei radiologiske metodane så runde og generelle – at alle går igjennom dei same u.s., eksempelvis etter eit nakketraume? Blir du som pasient kun radiologisk kontrollert for eit fåtalls tilstander – og er desse negative ved radioloisk u.s. – blir du då hengande med: "mri undersøkelse cervical col. – R.: utan anmerkning".

Kven vurderer bilda etter ein radiologisk undersøking? Kun radiologen? Føl han kun etablerte radiologiske pre-definerte rutinar? Kva klinisk kompetanse har radiologen til å vurdere samanhengen mellom kliniske funn og radiologiske funn?

Tid etter traumet -vevsendringar

Tid etter eit/ fleire traume: Kva gjer TID ETTER TRAUMET med funksjonsendringar i vevet ditt? Kva gjer fleire traume med vevskonsistens og vevsstyrke?

Slik eg kjenner vevsendringer etter traumer – kategoriserer vi vevsendringer i eit traumeområde med; påleiringar til bein/ brusk, arrvev, fettinfiltrasjon, funn forenleg med strukturskade/ vevsrupturer, atrofi av vev m fl.

Vi ser ofte ordet ‘degenerative forandringer’ – kva legg vi i det begrepet? Er det forskjell å påvise cervicale degenerative forandringer i ein alder av 25 år eller 65 år? Skiller vi på det?

Er det forskjell om "degenerative" forandringer kjem raskt eller utvikler seg meir over tid? Er degenerative forandringar faktiske funn etter traume/ vevsskade?

Vi ved Firda fys med senter tenker:

Kven vil og kan stille dei vanskeleg diagnostiske spørsmåla?

Kven torer å stille dei vanskelege diagnostiske spørsmåla?

Kven vil stille dei kostnadskrevjande diagnostiske spørsmåla?

Kven bestemmer kva diagnostiske spørsmål som skal stillast?

Kva konsekvens kan det få for den som stiller vanskelege diagnostiske spørsmål?

Kva er "allmenn akseptert viten"?

Kven bestemmer kva som er "allmenn akseptert viten"?

Kva betyr "allmenn aksepterte metodar"?

Kva "organ" i Norge har godkjent-stempelet på metodar og bruk av desse?

Kva inneber ordet "symposium"?

Kven bestemmer kva som skal innlemmast i eit "symposium"?

Er nivået på "allmenn akseptert viten" det beste vi kan tilby deg som pasient eller er det nivået samfunnet toler i fht ressursbruk, arbeidspress i helsevesenet, prioritering av andre helsefaglege oppgåver m.m.?

Nakkeskade- rettsaker

Etter arbeid med 48 rettsforhandlingar/ rettsaker ser eg absolutt behovet for ei ny ordning her. Ein pasient bør sleppe å gå til rettsak for sine rettar. Det er ressurskrevjande for den det gjeld og for samfunnet. Ei sak vil alltid ha ein vinner og ein taper. Tid, krefter og pengar går oftast til spille. Det blir medpart-motpart. Store krefter blir mobilisert – og ein går i skyttergravene og forbereder seg til kamp. Dei store mot dei små. Dei store vil selje forsikringar – i neste sving ligg ein på kvar si side i retts-kampen. Rettferdigheit – rett sak – for kven? God samfunnsøkonomi? Samfunnsbyggande? Eit arbeid vi alle kan vere stolte av?

Kven torer å gå for ein ny strategi?

Kven har det som skal til for å finne meir tenlege løysingar for den enkelte og for totalsamfunnet?

Aktuelt

Brukarundersøking

Spørsmål: "Korleis vurderer du behandlinga du har fått ved FFMS med den behandlinga du fekk før du kom til FFMS?"


Les heile brukarundersøkinga her (PDF).