Fagstoff 2018: Rehabilitering, del 2.

Behandling- og rehabiliteringstiltak ved Firda fys med senter

Pasienteksempel (pasienteksempelet er sett saman frå fire ulike pasienttilfeller – grunna anonymitet):

Du har plager primært til nakke/ hovud og nakke/ skuldre/ øvre del av brystrygg. Det er 6 år sidan biltraumet – der du vart påkøyrt frå sida av ein stor Van. Du køyrde ein Golf, du trudde det var klart i frå hø. side i det du rulla inn i eit veikryss – der planen var å svinge til ve.side. Halve bilen var komt inn i krysset – og du hadde nakken/ hovudet og blikket retta mot ve. side – i det du skulle til å rette opp bilen. Du vart så påkøyrt frå di hø.side – og du opplevde ein kraftig kombinasjonssleng – sidesleng og rotasjonssleng av nakke/ hovud. I ettertid er det kalkulert med ein påkøyringshastigheit på ca 50 km/t.

Du besvimte – og vakna først opp igjen – då du låg i ambulansa på vei til sjukehuset. Akutt rtg. viste ingen brudd. CT av hovud viste normale funn. Du var inneliggande i 3 dager – for så å bli utskriven og overført til vidare oppfølging hos din fastlege/ heimefysioterapeut.

I åra som har gått sidan traumet har smerte og funksjonsforløpet variert – Akutt skadetid varte i ca. 6 månadar. Det tok tid før du lærte at livet vidare ikkje kunne levast på same vis som før. Du kutta ned på sosiale aktivitetar, du overførte dei fleste huslege heimeaktivitetar til mannen din og svigermor, du trappa ned på arbeidsprosenten – til du vart fullt sjukmeldt etter ca 12 månadar. Du har prøvd eit "utall behandlingsformer", utan spesiell god effekt. Etter år på arbeidsavklaringspengar, nye nevrologiske og MRI utredningar – har du i fellesskap med fastlegen din og NAV kome fram til at det beste er å søke uføretrygd.

Når du kom til oss første gang, framstod du som ein person som nesten hadde gitt opp alle håp om å bli betre. Den siste tida no hadde du begynt på nye medisiner som skulle ta smerten meir effektivt, vart du fortalt. Problemet var at du vart så trøtt og slapp, samtidig som du har lagt på deg 8 kilo i løpet av 2-3 månadar. Det liknar litt på vektauken under siste svangerskap, for 8 år sidan – då du forbigåande fekk så mykje vatn i kroppen.

Fastlegen har prøvd å forstå pasienten sin fortvila situasjon. Han fortalde pasienten at han hadde prøvd alle tiltak han kjende til – og mange av tiltaka opp til fleire ganger. Han fortalde pasienten at dersom ho hadde behov for å snakke med nokon annan, kjende han ein dyktig psykiater som hadde erfaring med pasienter med nakkeskader. Fastlegen fortalde henne at "det ville vere godt for henne å snakke om sine problem". Ho takka Ja til tilbodet. Ho skulle få akutt time om 4 månadar, var svaret ho fekk postsent tre veker seinare. Resultatet vart at ho gløymde timen, og tok seinare ikkje meir kontakt med fastlegen. Fastlegen flytta seinare til Nord-Norge- og etter dette har ho ikkje oppsøkt fastlege for dette problemet fleire ganger.

Ho er no uføretrygda- har 4 barn i alderen 8-18 år. 3 barn bur enno heime. Mannen er langtransportsjåfør på kontinentet. Han er vekke 6-12 dagar i slengen – for så å vere heime i 1 veke. Han korter kviletida ned til eit minimum, og køyrer så mykje som råd er. Dei treng pengane når ho no ikkje lenger er i inntektsgjevande arbeid. Månadslønna hennar gjekk kraftig ned då ho gjekk over på uføretrygd.

Ho har ikkje fått noko på forsikringa. Det var visst hennar feil at ulukka skjedde. Ho var "uoppmerksom" då det skjedde. Bilen vart vraka. Det dei fekk i redusert forsikringsutbetaling, var ikkje nok til å kjøpe ein ny bil. Men ho har fått låne svigerforeldra sin bil nummer 2. Dei har laga litt humor over dette; varig utlån av bil, vederlagsfritt. Svigermora er nett pensjonert. Ho kjem over og vaskar huset ein gang i veka. Ho har tidlegare vore kokk, så når ho lager mat heime med seg sjølv, lager ho fleire porsjoner som ho frys ned og kjem over til svigerdattera med. Det letter matstellet betydeleg.

Etter undersøkelsen ved Firda fys med senter konkluderte vi med følgande funn:

  • Kvinne, -- år. Gift, 4 barn.
  • Uføretrygda. Tidlegare yrke, ---. Er universitetsutdanna med hovudfag (master).
  • Eit kjent nakketraume, alvorleg biltraume 6 år sidan.
  • Innlagt på sjukehus same dag som traumet. Gjennomført utallige legebesøk, undersøkelser hos fastlege- legespesialistar.
  • Svigerforeldra påkosta Upright MRI i London, 2014. R.: Cervical spondylose. Forauka ventral glidning C4-5, funn forenleg med ligamentskade i øvre nakkeregion. Vår second opnion av bilda (vurdert på CD ROM) konkluderer med dårleg bildeoppløysing, uklare overganger mellom ulike vevstyper. Når vi forstørrer opp bilda for betre å visualisere eventuelle funn, blir bildekvaliteten ytterlegare forverra pga lav pikseltettheit.
  • Vi etterspør resultat av norsk røntgen, cerebral CT og cervical MRI – alle er kommentert med: R: U.a. Når vi får tilsendt MRI resultata visualiserer dei heile nakken, ikkje spesielt fokus på craniovertebral overgang. Nakken er kun visualisert i nøytral stilling.
  • Ho føler det er "svært tungt" å halde hovudet. Pga nakke/ hovudsmertene har ho ikkje klart å trene så godt som heimefysioterapeuten har anbefalt. Problemet er at øvelsane ho har fått gir auke i symptoma – og ho blir ofte liggande resten av dagen. Ho har i periodar gått til kiropraktor. Han manipulerer kvar gang. "Det knaker fælt i nakken". "Etterpå blir eg lealaus i nakken og må kvile nakken/ ligge i 1-2 dager etter kvar behandling"

Ved klinisk undersøking av passiv vevstest, samt aktiv og passiv funksjonstest ender vi opp med følgande konklusjon:

  • Ved undersøking finn vi generelt atrofiert hals og nakkemuskulatur. Ho er 168 cm høg, med noverande kroppsvekt på 68 kilo. Ved palpasjon verker vevet i armer, hals/ nakke og rygg (testa i mageleie, sittande og ståande stilling) veskefylt, pløsete, lav vevstettheit ved aktivering av muskelfunksjon. Dei korte craniovertebrale muskler er vanskeleg å lokalisere/ teste. Vi klarer ikkje opparbeide tilstrekkeleg tensjon i dei korte muskler ved eksempelvis C0-1-2-3 rotasjon (passiv og leda aktiv test). Det hjelper ikkje å flektere området (auke strekklengda i musklane) før nevnte rotasjon. Vi kan heller ikkje arbeide med motsett side rotasjon og sidebøy C0-1-2 – av di der er ikkje tilstrekkeleg stabilitet i leddband/ muskler til å oppnå forventa spenning. Eg klarer ikkje stabilisere C1-2 sentralt. Sansynlegvis heng atlasringen mot dens axis (LADI – lateral atlanto dental interval).
  • Funn forenleg med rotasjonsinstabilitet C1-2 – rotasjon f o f mot ve.side. Ved test av rotasjon mot hø. side konkluderer vi med subluksasjon. Ve. side atlas-leddflate på axis-leddflate synes kile seg i rotasjonsfunksjonen. Når eg stabiliserer sideglidning (LADI) C1-2 underveis i leda aktiv rotasjon mot hø.side – kjem vi lenger utan nevnte kiling av rotasjonsfunksjon.
  • Ved rotasjon mot ve. side konkluderer vi med borderline full luksasjon atlas-axis. Vi palperer ufysiologisk gapping C0-1 hø. side i kombinert ufysiologisk sidebøy (mot ve. side) C0-1 i kombinasjon med rotasjon atlas-axis samme retning (ve. side) forenleg med luksasjon av hø.side atlasflate på axis flate. Ved rotasjon til ve.side opplever ho "lammelse" i heile hø. kroppsside, synsforstyrrelser, føler ho vil besvime/ dette vekk. Umiddelbar kvalme/ stramningsfølelse i halsen. Etter testen – kviler ho ut – etterpå kjem den vanlege "dunkande hodepina med migreneliknande symptom". Nakkesmerten "er der heile tida, i varierande grad". Ho har vore gjentekne ganger til nevrologisk undersøking for desse plagene.

CT bilde teke av ein annan tilsvarande pasient. CT, tilvist til London av Firda fys med senter.
Funn forenleg med full dislokasjon hø.s. atlas-axis. Restkontakt mindre enn 5 %.


  • Klinisk test av midtre cervical columna er eg usikker på. Med såpass omfattande funn til C0-1-2-3 – klarer eg ikkje skille ut eventuelle funn til funksjon av vev rundt C3-5, avdi funna frå over C3 nivå – funksjonelt er såpass omfattande at muskulaturen over alle tre nakkeavsnitta er sterkt påverka. Det betyr ikkje at der ikkje er vevsskadefunn C3-5 – men det er vanskeleg å avklare dette ved oppstart.
  • Pga aktuelle funn mht funksjonsavvik C0-2, med symptom, har pasienten lagt seg til ei lutande thoracal holdning, med forauka kyfose (kul) overgang nakke-hovud og for midtre del brystrygg, med lutande skulderbuer. Skuldrane heng forover, innrotert. Senefester til lange biceps og supraspinatus er såre, samt rotatorcuffen framstår atrofiert, med strengete muskelkvalitet. Pasienten klarer ikkje rette opp den midtre eller øvre thoracal kyfosen. Ledda har stivna til over lang tids feilbelastning. Generell muskelatrofi.
  • Dei ytre lange fleksorer og ekstensorer i nakken er myalgiske og svært stramme. Spesielt fester for levator scapulae h/v er myalgiske og betente mot sine fester mot scapule hjørna. På framsida er scaleusgruppa – spes. hø. side forkorta og stram. Hadde vi ikkje visst betre hadde vi tolka muskelgruppene som brusk/ bein – pga sin uttalte kompaktheit/ stivheit. Dei er såpass korte at dei held C4,5,6 i ei skrutvinge – dradd forover, utan eigen evne til å oppnå segmental nøytralstilling.

Fram til neste dags vidare oppfølging konfererer eg med anatomisk litteratur. Her nyttar vi hyppig m.a. ein anatomisk APP, ESSENTIAL ANATOMY 5.

Aktuelt

Brukarundersøking

Spørsmål: "Korleis vurderer du behandlinga du har fått ved FFMS med den behandlinga du fekk før du kom til FFMS?"


Les heile brukarundersøkinga her (PDF).