Fagstoff 2018: Del 5 – MRI 3T – T2 vekta sekvensar, STIR sekvensar.

Jente, 22 år.

Før du starter på del 5 – arbeid deg grundig igjennom del 4. Del 4 omhandlar CT bilde med klare funksjonsavvik C0-1-2 etter eit nakke/ hovud traume.

Ein spør seg i del 4 korleis er det mulig med så ekstreme rotasjonsavvik C1-2 ? La oss sjå om vi finn svaret med individuelt spesialtilpassa MRI 3T cervical columna.

Skal ein ha den minste sjanse til å lukkast med funksjonell/ posisjonell CT og MRI – må ein gjere eit skikkeleg forarbeid som klinikar. Klinikaren må ha inngåande teoretisk og klinisk kjennskap til nakkens anatomi og funksjon, samt betydeleg erfaring med tilrettelegging av nakken på CT og MRI brettet. Der må vere tett og godt samarbeid med radiologisk personale.

Eg har vore så heldig at eg over mange år no har fått utvikla gode samarbeidsformer med radiologiske miljø i London. I Norge derimot har alle radiologiske dører og kanalar på dette området vore stengde.

Før vi starter på MRI bilda må vi repetere litt anatomi. Der er mange strukturer og funksjoner vi føl opp klinisk og radiologisk. I del 5 her vil eg fokusere på leddbanda alare og cruciatum (der ein del er transversum), samt leddkapsel/ meniskar for C0-1 og C1-2 ledda. I seinare utlegg vil eg kome tilbake til andre moment og funksjoner.

Bilde 1

Ligament Cruciatum – korset- er angitt med eit strekkors. Størst fokus er lagt på den transverse delen av leddbandet - ligamentum transversum. Her har vi i mange år gått glipp av betydninga av den vertikale delen av leddbandet. Denne delen har stor betydning i samarbeid med andre leddband i å styre toppen av dens axis ved foroverbøyning av hovudet. Det kjem eg tilbake til mot slutten her.

Sjå korleis den transverse delen av leddbandet frå sentral midt mot sine respektive fester er tvinna om ein coronal akse. Det betyr at ein må passe spesielt godt på ved MRI – sjekke fleire axiale snitt for å få verifisert status for fester for dette leddbandet.

Her ser ein at ligamentum alaria og transversum overlappar kvarandre. Eg legg ein dobbelstrek over overlappande område. Dette er igjen viktig å passe på når ein skal skilje desse to leddbanda på MRI bilda.

Så må ein også registrere den svære nære anatomiske relasjonen det er mellom fester for det transverse leddbandet mot leddkapsler/ kapsulære leddband for ledda C0-1 og C1-2. Skader mot leddbandet kan lett rive i nevnte leddkapslar og øydelegge desse. Sjå piler for områder.

Bilde 2

Her ser vi ligament transversum i eit aksialt snitt. Eg vil med dette bildet vise kor tett leddbandfestet ligg mot fremdre del av C0-1 ledda, innside del. Sannsynleg er det ikkje mulig å skade leddbandfestet utan samtidig å skade leddkapsel og kapsulære leddband for C0-1 ledda.

Illustrasjonar av lig. transversum og lig. alaria er tekne frå: AnatomyExpert - http://www.anatomyexpert.com/app/structure/15119/897/

Når vi ser på MRI bilder må vi forstå litt om svarte-grå-kvite toner/ farger.

Eg går ikkje her inn på sekvensutvikling og tilpassing av sekvensar til avsnitt med vev av ulik tettheit og grad av veskegjennomstrøyming/ flow. Vi snakkar om MRI råmateriale og ikkje software manipulerte bilder.

T2 vekta sekvensar – STIR sekvensar

T2 vekta projeksjonar - Når vevet på bilde er kvitt – vurderer ein dei kvite felta som fettsubstrat – erstatningsvev for skada/ ikkje lenger eksisterande collagent vev. Leddband og kapslar er bygde primært opp av collagent vev – ikkje elastisk vev. På T2 vekta sekvensar skal dei vere mørke. Når dette vevet blir skada – rumpert/ avrive – oppstår der eit rom for vevserstatning. Det blir oftast ikkje-funksjonelt fettvev. Fettvev er på ingen måte dugande for å erstatte tapt collagent vev. Ein har dermed ein tilstand av kronisk svekka vevstilstand – der skaden i seg sjølv er symptomgjevande, samt at konsekvensen av vevstapet gir avvik i biomekanisk funksjon – og dermed ytterlegare ei kjelde til symptom.

STIR projeksjonar – Vi samanliknar STIR bildesnitt med same snitt som T2 vekta bilder; Spørsmål: Samsvarer kvite felt på ein STIR projeksjon med kvite felt på T2 vekta projeksjonar? Kvite felt på T2 og STIR representerer to ulike sider ved ein skadetilstand: Kvite felt på T2 vekta sekvensar viser til nemnde fett infiltrasjon/ substrat. Kvitt på STIR projeksjon viser til aktuell inflammasjonstilstand i DEI SAME regioner som fett-infiltrasjon. 2 ulike MRI projeksjonar stadfester dermed SKADE i same region. KVITT felt/ opplyste felt ved STIR betyr auka veskeinnhald – aktuell inflammasjon. Til sterkare opplyst felt – til sterkare inflammasjonsgrad.

Bilde 3: MRI 3,0T, T2 vekta projeksjon.

Toppen av dens axis .

Her ser vi omfattande fettinfiltrasjon (kvit substans) i områder for lig. transversum og alaria. Sjå piler. Vi mistenker også skader til leddkapsel C0-1 og C1-2 hø. og ve. side. Dobbelpil.

Bilde 4 og 5

Her ser vi 2 STIR projeksjoner. På ve. bilde er vi i nivå med lig. transversum – nedre del, under utspring for lig. alaria. Hø. bilde er vi 6 mm lenger opp/ cranialt – der vi har overlapping av øvre deler av fester lig. transversum og utspring lig. alaria.

Ve. bilde: Bua strek- lig. transversum. Stjerne – peg/ dens axis.

På første STIR bilde til ve.side er der moderate teikn på inflammasjon. Går ein 6 mm lenger opp i dens axis regionen ser ein klarare teikn på inflammasjon i festeregioner for lig. alaria og transversum, med leddkapsel mot occiput/ atlas.

Bildet til hø.side STIR er i samme høgde som første MRI bilde over med T2 vekta projeksjon (bilde 3).

Ser ein på fremre og bakre kant av lig. transversum er fremre og bakre leddbandskant slakk og ujamn – dvs bandet er uten strekk. Det kan tyde på fragmentering av bandet slik at elastisk strekk i bandet ikkje er mulig å oppnå. Grønne piler.

Bilde 6

Samme pasient: Rotasjon. Lang blå linje gjennom begge atlas fasetter. Stjerne dens axis/ peg.

Omfattande arrvev/ vevsfibrosering av lig. transversum som trykker mot medulla. Langbanesymptom. Raude piler.

Bilde 7

Normalt atlanto axial ledd; v/ Prof. Nils Schønstrøm, 1993. Sideprojeksjon, snitt gjennom leddet. A- atlas fasett, B- axis fasett. Leddkapsel med menisker. Blå piler. Der er normalt ingen fettinfiltrasjon i eit normal, uskada ledd.

Bilde 8: T2 vekta projeksjon.

Sideprojeksjon – rotasjon. MRI bildet viser vevsskader til leddkapsler/ kapsulære leddband C0-1, C1-2, med leddbandskadar.

Bilde 9: MRI 3.0T, T2 vekta sekvens.

Dette er eit viktig og alvorleg bilde.

Vi ser her toppen av dens axis. Vi ser her skader til lig. apikale, den øvre vertikale del av cruciatum. Der er klar fettinfiltrasjon.

Når personen bøyer hovudet forover, skal leddbanda som stabilisere dens axis – vippe toppen av dens axis forover. Dersom leddbanda er skada/ fragmentert, vil dens axis toppen relativt bevege seg bakover, og kome i kontakt mot medulla. Til sterkare foroverbøying, til kraftigare «fleksjonsøvinger» til verre blir lokale symptom og langbanesymptom. Ein ser føre seg kompresjon mot medulla, hindring av cerebrospinalveske flow, arteriell og venøs flow. Dette vil kunne gje raske skiftninger i trykk i hovudet.

Vi ved Firda fys med senter har i ei årrekke målbere dette patologiske grunnlaget som ein potensiell årsak til kraftige cerebrale symptom og plager, samt at der kan vere ein samanheng opp mot ME – som betyr «Myalgisk encefalomyelitt/encefalopati) oppstod i 1956 og betyr at det foreligg muskelsmerter og inflammasjon/sjukdom i hjerne- og ryggmarg» (forskning.no).

Dette bildet er teke i nøytral stilling. Jamfør dette bildet med rotasjonsbildet – bilde 6 – så ser du klar medulla kompresjon. Vi klarte ikkje å gjennomføre fleksjonsbilde, liggande på ryggen, for denne pasienten pga betydeleg fyring av langbanesymptom.

Spørsmål vi stiller oss kvar dag her ved Firda fys med senter:

Treng vi presis diagnostikk?

Er det så viktig med desse CT og MRI funna som skissert i fagstoff del 4 og 5?

Vi som manipulerer, leddartikulerer, tøyer og strekker på nakkeledd/ bløtvev? Har vi kontroll på vevsstatus/ morfologi?

Dei som rekvirerer medisiner for denne pasienten – kva behandlingsstrategi ligg bak anbefalinger/ rekvireringer? Tenker vi kun kortsiktig symptomdemping eller har vi ein meir langsiktig plan for vevsregenerasjon?

Injeksjoner med Botox eller nerve denervering? Kva trur vi skjer med afferent nerve informasjon for lokal muskelstyring i overgang nakke/ hovud? Kan Botox injeksjoner/ denervering svekke nervesystemet?

Kan vi med våre velmeinande tiltak faktisk produsere forsterka symptom og auka dys-funksjonalitet for ein nakkepasient?

I neste fagdel – fagdel 6 / 7 – tek vi ein liten pause i diagnostikk – og ser nærare på kva er normalt/ ikkje normalt på CT/ MRI. Deretter ser vi på rehabiliteringstiltak.

Aktuelt

Brukarundersøking

Spørsmål: "Korleis vurderer du behandlinga du har fått ved FFMS med den behandlinga du fekk før du kom til FFMS?"


Les heile brukarundersøkinga her (PDF).