Fagstoff 2018: Del 8: Nakkeskader etter ulike traumer er eit alvorleg og omfattande helse- og samfunnsproblem i Norge

Mange takk for stor interesse (telefonar, mails og vår heimeside: www.firdafysmed.no)

Vi ved Firda fys med senter prøver å følge opp mails og telefoner så godt vi kan. Til dei som synes svara blir for korte, vil eg be dei fortsette å følge www.firdafysmed – fagstoff. Dessverre rekk ikkje tida vår til til å svare utfyllande på alle dei forespurnadar som kjem kvar dag.

To spørsmål går igjen:

  1. Gje ein meir utfyllande beskrivelse av kraniovertebral instabilitet – sett inn i ein større fagleg samanheng.
  2. Mange leger synes det er vanskeleg å skille mellom «Kråkenes» MRI metode og dei nyare CT/ MRI metodane i lys av Firda fys med senter.

Eg skal prøve å gje svar på det i fagdel 8 og deretter 9.

Nakkeskader i Norge

Nakkeskader etter ulike traume er eit alvorleg og omfattande helse- og samfunnsproblem i Norge og i andre land. Vi reknar med at der oppstår minst 5000 nye alvorlege nakkeskader i trafikken i Norge kvart år. Av desse blir 10 % varig plaga, i eit slikt omfang at dei ikkje klarer å kome tilbake i arbeid, det får alvorlege konsekvensar for normalt dagleg sosialt liv og familie liv. I tillegg kjem nakkeskader frå sykkelfall, skifall, fall på isen m.fl.

Overslaga over kor mange som får kronisk nakkeslengskade (symptom som varer meir enn seks månader) sprikjer kanskje endå meir enn for akutte skadar. SMM gjekk ut frå at 10 prosent av dei som får akutte symptom utviklar kronisk nakkeslengskade som påverkar funksjonsnivået i stor grad. Forsikringsselskapet If rekna med at rundt 40 prosent eller i underkant av 400 personar ville få kroniske problem hos dei i 2011. Om tala er tilsvarande for dei andre forsikringsselskapa, var det rundt 1600 personar som fekk kronisk nakkeslengskade i trafikken i 2011.(SMM-rapport nr. 5/2000 Nakkeslengskade -. Diagnostikk og evaluering”., https://nn.wikipedia.org/wiki/Nakkeslengskade.)

Manglar ved diagnostikk og rehabilitering av denne pasientgruppa har vore eit kjent og alvorleg utfordring i mange år no.

Problemer ved dagens praksis

Formålet med de medisinske sakkyndigtjenestene er å sikre riktige medisinske premisser for den forsikringsmessige behandlingen av erstatningsspørsmålet i personskadesaker. Målet er at like personskadetilfeller skal behandles likt innenfor det aktuelle lovverk og avtalevilkår. Stor variasjon i de sakkyndiges konklusjoner ved vurdering av tilsynelatende like skader vil av mange anses som en trussel mot dette likhetsprinsippet. Sprikende sakkyndigvurderinger er i dag en hovedkilde til konflikt i erstatningsoppgjør etter personskader.

NOU 2000: 23 - Forsikringsselskapers innhenting, bruk og lagring av helseopplysninger

Vi ved Firda fys med senter har følgd arbeidet med nakkeskadediagnostikk og rehabilitering innan primær- og spesialisthelsetenesta i Norge sidan 1991. Utviklinga har vore svært mager – og ein synes sitte igjen med ei teoretisk og praktisk utvikling som fullstendig har stagnert. Det synes som denne pasientgruppa ikkje har fått glede og nytte av eksisterande spesialisert diagnostikk og behandling innan manuellterapi og -treningsterapi, eigna radiologisk diagnostikk, og rehabilitering med fokus på morfologi – vevsregenerasjon og vevsmodellering (www.firdafysmed.no: Brukerundersøkelse Firda fys med senter TNS Gallup 2012).

Vårt arbeidsmål ved Firda fysikalsk medisinsk senter er å gje vårt bidrag til ei god utvikling innan desse viktige arbeidsfelta.

Aktuelt

Firda fys med senter er inne i ei tid med rivande utvikling innan diagnostikk og rehabilitering for personer med rygg og nakkeskader. I tida framover vil vi fortsette å ta opp nye del-tema som går inn under desse emna. Dette vil ikkje vere direkte empirisk forsking – men det vi legg fram er viktige kliniske og radiologiske funn frå vår arbeidskvardag. Vår klinikk og radiologi er likevel forskingsbasert – den er ikkje eksperimentell – vårt arbeid bygger på etablerte kliniske og radiologiske metodar. Slik vi ser den kliniske og radiologiske utviklinga, så ligg faren med vitenskaplege metodar at medisinske spørsmål blir foreinkla, og pressa inn i for snevre vitenskaplege hypoteser, metodar og design.

Samanhengen mellom kliniske funn, medisinske faktorar og ulike radiologiske metodar kan lett bli skadelidande. I enkelte vitenskaplige arbeid kan metoden framstå viktigare enn det å finne logiske slutningar mellom årsaksfaktorar, og resultat av faktorane sin innbyrdes påvirkning av kvarandre og dermed resultatpåvirkning.

I Norge har vi eit eksempel på dette fenomenet at ein fortsatt tek MRI nakke i nøytralstilling for å påvise eventuell atlanto axial rotasjons subluksersing eller dislosering. Her skiller ein ikkje på fiksert eller habituell subluksasjon/dislokasjon, og ein ser tydeleg divergens mellom målsetting og val av radiologisk metode.

Tekst til bilde: Her ser vi eit CT bilde – der nakken er lagt i rotasjon til ve.s. (bildet er speilvendt, grunna sett nedafrå og oppover). Vi ser tydeleg hvirvel 1 (atlas *) og hvirvel 2 (axis **). For god leddstabilitet ved rørsle, er det ynskjeleg med størst mulig leddkontakt for stabilitet, samt intakte støttande leddkapsel/ leddband. For denne pasienten vist på CT bildet var der ingen resterande støtte i leddkapsel/ leddband for rotasjonsrørsla – og ein kan rotere mot full ledd- dislokasjon. Det er svært alvorleg og smertefull tilstand. Restleddkontakt her er på mindre enn 10 %. Sjå felt mellom piler.

Kunnskapsbasert praksis

Vårt arbeid ved Firda fys med senter er med kliniske og radiologiske metodar kunnskapsbasert praksis. Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglege avgjerder basert på den best tilgjengelege forskningsbaserte kunnskapen, erfaringsbasert kunnskap og brukaren sine ynskjer og behov i den gitte situasjonen. Denne definisjonen vart introdusert av den kanadiske legen David Sackett i 1996, og er i dag utbredt over heile verda, hos alle yrkesgrupper som har som mål å hjelpe menneske med helse- eller psykososiale problem.

Ref.: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. 1996. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:3-5.

Morfologi – vevslære

Nakkeskader gir ulike følger til ledd, muskler, leddband/ leddkapsler, nervenett, årenett m.m. Det er svært viktig å vurdere aktuell morfologi i det skada/ dysfunksjonelle områda i fht funksjonelle avvik med symptom i ledd og bløtdeler. Mangelfull kunnskap om morfologi kan føre til feilslutningar – og dermed forårsakde mangelfull eller farefulle behandlingstiltak.

(Morfologi, læren om struktur, oppbygning og form på vev og organer. Ordet brukes også som fellesbetegnelse på normal og patologisk anatomi.28. okt. 2014). Store medisinske leksikon, https://sml.snl.no/morfologi.

På dette bildet ser vi to axiale MRI snitt i høgde med C1-C2 i nakken. Bilda er tekne med MRI 3T. Når vi ser på MRI bilder tenker vi morfologi-funksjon. Korleis er kvaliteten på det bløtvevet vi har stilt inn i posisjon og avbilda?

På dette bildet ser vi på deler av ligamentum transversum, som er ein del av lig. cruciatum. Der er mange svært viktige leddband i området skallen-C1-C2. Desse leddbanda er multifunksjonelle; dvs at eit leddband kan ha mange ulike funksjoner alt etter leddposisjoner og ulike leddrørsler. Dessuten er funksjonane multistrukturelle; dvs at funksjonane er styrde av ein kompleks samfunksjon mellom dei ulike leddbanda – i fht leddflater, meniskar, musklar m.fl.

Derfor må morfologisk kunnskap om eit leddband vurderast opp mot kvalitetane av dei andre strukturane som er med i aktuelle testa posisjon/ leddrørsle. Ein kan ikkje plukke ut eit leddband å analysere det for seg sjølv. Det vil vere ein alvorleg metode forenkling/ feil bruk av metode.

MRI bilda over er T2 vekta og STIR vekta. Kva betyr det ?

T2 projeksjon/ vekting: Når vevet er kvitt – vurderer ein dei kvite felta der som fettsubstrat – erstatningsvev for skada/ ikkje lenger eksisterande collagent vev. Leddband og kapsler er bygde primært opp av collagent vev – ikkje elastisk vev. På T2 vekta sekvensar skal dei vere mørke. Når dette vevet blir skada – rumpert/ avrive – oppstår der eit rom for vevserstatning. Det blir oftast ikkje-funksjonelt fettvev. Fettvev er på ingen måte dugande for å erstatte tapt collagent vev. Ein har dermed ein tilstand av kronisk svekka vevstilstand – der skaden i seg sjølv er symptomgjevande, samt at konsekvensen av vevstapet gir avvik i biomekanisk funksjon – og dermed ytterlegare ei kjelde til symptom.

STIR projeksjon/ vekting: Same snitt som det T2 vekta bildet. Kvite felt på ein STIR projeksjon samsvarer i dette tilfellet med kvite felt på T2 vekta projeksjonar. Kvite felt på T2 og STIR representerer to ulike sider ved ein skadetilstand: Kvite felt på T2 vekta viser til nemnde fett infiltrasjon/ substrat. Kvitt på STIR projeksjon viser til aktuell inflammasjonstilstand i DEI SAME regioner som fett-infiltrasjon. Det tyder altså på at 2 ulike MRI projeksjonar stadfester SKADE i same region. KVITT felt/ opplyste felt ved STIR betyr auka veskeinnhald – aktuell inflammasjon. Til sterkare opplyst felt – til sterkare inflammasjonsgrad.

Dysfunksjonelle cranio-vertebrale rørslemønstre

Ved skader på ligament, kapsler, muskel/ senefester, leddmenisker m fl., oppstår der eit dysfunksjonelt rørslemønstre. Eit leddområde blir funksjonelt instabilt, som betyr at rørsla stopper ikkje naturleg opp, ein får rørsler som ikkje føl naturleg rørslebaner – og det kan oppstå subluksasjoner eller fulstendige luksasjoner (ledd delvis utav ledd/ fullstendig ute av ledd). Viktig moment: Subluksasjoner eller luksasjoner kan vere habituelle eller fikserte. Ein fiksert dislokasjon er enklare å teste klinisk eller ved radiologi. Feilposisjonen er der uavhengig av klinisk testmetode eller val av radiologisk metode. Slik er det ikkje med habituell dislokasjon. Ein slik feilstilling kjem og går avhengig av skadeomfang og den posisjon eller rørslemønsteret du belastar området med. Eit slikt feilfunksjonsmønster i overgang nakke/ hovud kjem inn under atlanto-axial instabilitet.

Kva er eigentleg atlanto-axial instabilitet?

Fielding et al. etablerte i 1976 (Fielding et al., 1976) ei 4-deling av atlanto-axial instabilitet; anterior/ posterior instabilitet, lateral instabilitet, vertical instabilitet og atlanto-axial rotasjonsinstabilitet. Eg vil her sjå nærare på atlanto-axial rotasjonsinstabilitet.

Atlanto axial subluksering eller dislosering (AARS/ AARD) er ein alvorleg tilstand. Ei slik rotasjonsfeilstilling mellom atlas og aksis kan ha rotert så langt at ei eller begge siders leddkontakt mellom fasetter atlas og aksis har marginal eller ingen restkontakt.

Fielding and Hawkins Classification. (Fielding, 1977)

Ref.: Radiopaedia.org.

  • Type 1: Unilateral facet subluxation with intact transverse ligament. Most common; dens acts as pivot
  • Type 2: Unilateral facet subluxation with ADI 3 to 5 mm. Associated with transverse ligament injury; facet acts as pivot
  • Type 3: Bilateral anterior facet displacement of > 5 mm. Rare, with risk of neurologic deficit
  • Type 4: Posterior displacement of atlas, associated with dens deficiency. Rare, high risk of neurologic deficit

Manglande restkontakt i denne roterte posisjonen kan enten vere ein fiksert tilstand eller den kan oppstå spontant (habituell) (Castel et al., 2001, Clark et al., 1986, Ishii et al., 2006, Pang, 2010, Pang and Li, 2005b, Pang and Li, 2004, Pang and Li, 2005a).

Tekst til bildet: Her ser vi på nytt eit CT bilde – vi ser nedanfrå og oppover – dermed speilvendt – her rotasjon til ve.s. Først kan vi sjå at atlas ikkje har glidd sideveis – symmetrisk avstand mellom innsida av C1 mot dens axis. LADI (lateral atlanto dental interval) er lik. Det tyder på tilstrekkeleg restfunksjon m.a. av lig. cruciatum/ transversum til å stabilisere i fht sideposisjon. Sjå blå piler mot blå prikk.

Når det gjeld rotasjon har vi her ein rest-kontakt på mindre enn 5 %. I ein slik posisjon skal det nesten ingen ting til før leddet disloserer (går heilt ut av ledd) – for denne pasienten oppstår det hyppig ein smertefull full habituell atlas-axis rotasjons dislosering.

Denne pasienten er blitt hyppig feildiagnostisert.

Som følge av denne tilstanden er musklane svært stramme og myalgiske (smertefulle, betente). Vedkomande går å passer på nakke/ hovudposisjon heile tida – dag og natt. Vedkomande sin muskelbruk er PÅ heile tida. Den minste kipp (fartsdump i veien, gli på glatta, for rask rotasjon m.m. vil provosere tilstanden. Vedkomande har ingen annen muligheit enn å bruke sine muskler maksimalt for å stabilisere i fht rotasjon.

Denne personen har gått hyppig til lege(primær og spesialisthelsetenesta) som foreskriv medisiner (muskelavslappande medisinering, medisinering mot «migrene»), kiropraktor som manipulerer «leddstivheit C2/3», fysioterapeut som masserer og tøyer nakken. Alle har som mål å betre funksjon og ein trur at det skal gje mindre omfang av symptom. Pasienten blir alltid svært dårleg av alle desse tiltaka. Pasienten vart så sent til psykomotoriker for å lære å slappe av og vidaresent til psykologisk utredning. Ein hadde komt til at vevet no var sensitisert – nervane var blitt overfølsomme pga smerteregistrering over mange år. Behandlingsfokuset vart dreia mot kognitive tiltak.

Ei utfordring er at behandlarar ikkje tenker morfologi i fht til sine kliniske funn og tiltak. Gjennomført norsk MRI nakke er ikkje tilstrekkeleg i fht morfologi i fht leddposisjoner og funksjoner i nokon av dei tre avsnitta nakken; (C0-2, C3-5, C6-th.1).

«Gode tiltak» blir ofte totalt feil – avdi ein ikkje kjenner til grunnlaget/ årsakene for at musklane blir stramme og smertefulle. Den store faren i tillegg til sjølve ledd og bløtdelsskaden er den store ekstrabelastning dette gir på det sirkulatoriske årenettet. Skaden i seg sjølv og feilbehandling kan gje åreveggskade (intima skade) og flowturbulens med plakkløysning som konsekvens.

Kombinasjonsdysfunksjon – rotasjon – sideglidning atlas-axis.

Avviket i rotasjonsposisjon eller- funksjon kan også vere kombinert med sideglidning av atlas i fht dens aksis. Avviket i sideglidning kan vere så uttalt at atlasringen har ein ufysiologisk direktekontakt med dens-aksis. Dette avviket kan gå til ei- eller til begge sider. Det oppstår da ein ufysiologisk kontakt mellom indre del av atlasringen og dens-aksis. Vi kan da ha ein klinisk rotasjons og sideveis instablitetstilstand med marginal/ ingen restkontakt mellom atlas- axis fasetter samtidig med ein manglande sidestabilitet.

Figurtekst: CT bilde – frontal snitt. Vi ser beint mot C1-C2. Bildet er i nøytral stilling, dvs at det frå utsida ser ut som personen ligg heilt beint, uten verken sidebøy eller rotasjon. Likevel ser ein at C1 er rotert og sideglidd. Rotert: Ulik avstand på sideforflytning for lateral del atlas axis leddfasettkanter – (enkel pil) og avstand sider dens axis mot atlas (dobbelpil).

Bildetekst: Her ser vi ein rotasjonstilstand atlas-axis – der ein har marginal restkontakt atlas-axis fasett (enkelpiler mot kvarandre) og ein sideinstabilitet med leddkontakt dens axis mot innside atlasring (strek eine side og pil motsett side). Her har vi med stor sansynlegheit betydlege skader til lig. alaria og transversum.

Bildetekst: CT bilde – axialt snitt atlas-axis nivå. 3D. Raude strekar syner ein rotasjon mellom atlas og axis på 61 grader. Vi ser ulik LADI (lateral atlanto dental interval – avstand frå dens axis til dei to siders innerside atlasring. Vist ved blå strek). Når atlasfasetten kjem såpass langt i rotasjon – kjem den inn i kanalen og forsnevrer denne (lilla piler). Det oppstår da skiftande trykk mot medulla, med fare for myelopati, medullær sirkulasjon- infarkter og langbanesymptom.

Bildetekst: CT bilde 3D – axialt snitt atlas-axis nivå. Nesten full dislokasjon atlas-axis fasett. Vi ser nesten heile axis leddflate (blått kryss). Klar sideforskjell avstand dens axis og innside atlasring (blå piler). Med ein slik kombinert instabilitetstilstand er det betydeleg fare for at atlasringen kjem inn i kanalen for medulla og komprimerer denne og tilstøytande sirkulasjon. Vi har då eit klart grunnlag for nevrogene og sirkulatoriske symptom/ skader.

Bilde tekst: Dette CT bildet er den same posisjon som CT bildet over – men dette bildet viser same leddposisjon sett nedanfrå. Her ser vi opp i underside av atlas fasett. Vi ser her at atlas heng på den ytterste kanten av atlasflata.

Bildetekst: Dette CT bildet viser ein pasient som har opplever habituelle atlas dislokasjoner, samt symptom forenleg med langbanesymptom – sannsynlegvis grunna medullær kompresjon avdi atlasringen kjem inn i kanalen og komprimerer medulla.

Klinisk og radiologisk kvardag

I vår kliniske og radiologiske kvardag er det viktig å framheve at atlanto-axiale rotasjonsinstabilitetar - AARS og AARD - er tilstander som kan oppstå spontant (Shunmugam and Poonnoose, 2015, Kulowski, 1972, Hohmann, 1966, Brunner and Rovsing, 1962, Rogers, 1961). Det betyr at kliniske og radiologiske diagnostiske metodar i større grad enn det som er tilfelle i dag må spesifiserast og målrettast mot aktuelle mål som skal undersøkast. Test frå nøytrale stillingar vil då ikkje avdekke desse patologiske tilstandane, og pasientane må leve vidare med sine symptom og plager. Samstundes står pasienten i stor fare for å bli feildiagnostisert fordi helsepersonell ikkje har dei nødvendige kvalifikasjonar eller metodar tilgjengeleg til beste for pasientens vidare diagnostiske og rehabiliteringsmessige forløp.

AARS/AARD oppstår oftast etter ytre traumer (Sobolewski et al., 2008, Van Holsbeeck and MacKay, 1989). Fasettledds-dislokasjon mellom atlas og axis kan vere uni – eller bilateral(Singh et al., 2009). Ligamentskader med avulsjoner ved AARS/ AARD er kjent (Niknejad et al., 2016).

Bildetekst: Rotasjon. Leddkapsler og ligament er såpass skada at atlas nesten tipper av axisflate.

Eit av dei første klassifiseringane for atlanto axiale sublukseringer eller disloseringer vart vi kjende med etter Fielding sitt vitskaplege arbeid i 1976, og Fielding og Hawkins si klassifiering frå 1977 (Fielding et al., 1976, Fielding and Hawkins, 1977).

Roche et al. prøvde med eit alternativt diagnostisk system i 2001 utan at det syntes å ha slått an innan cervical instabilitetsdiagnostikk (Roche et al., 2001). Monckeberg publiserte eit arbeid mht klassifisering av rotasjonsinstabilitet C1-2 i 2009. Ein stiller her spørsmål til val av design og metode ved arbeidet i fht klinisk relevans (Monckeberg et al., 2009).

AARS og AARD kan oppstå i lag med andre tilstandar. Ein kan sjå kobling av Down’s syndrom med AARS (Au-Yong et al., 2008), samanheng mellom AARS/ AARD og Chiari malformasjon (Goel, 2015), AARS/ AARD i fbm ulike syndrom, eksempelvis Grisel’s syndrom (Sangermani et al., 1986, Robinson and De Boer, 1981). Ein må også vere observang på AARS/ AARD i fbm reumatiske tiltandar (Pratt, 1959). Ein ser også samanheng mellom AARS/ AARD og post-infeksiøse tilstandar (Saenz-Jelkmann, 1961). Hos unge personer må ein vere observang på at barn og unge kan ha større nakkemobilitet enn hos eldre personer (Muniz and Belfer, 1999, Oberthaler and Schwarz, 1984, Juhl and Seerup, 1982). Vi er kjende med at AARS og AARD kan gje alvorlege og fatale (Schwarz, 1998) tilstandar utover dei reint lokale ledd – og blautdelsskader i craniovertebral overgangen. Ei kjelde til kraniovertebrale neuropatiske smerter er skader til C2 nerverotsganglionet (Yamagata et al., 2013, Amirjamshidi et al., 2009). Cervical myelopati ved kraniovertebral instabiltet er kjent. Skader på medulla med langbanesymptom er altså ein konsekvens av ein slik instabilitetstilstand (Saari et al., 2011, Ivancic et al., 2006, Ivancic et al., 2007, Chang et al., 1994). Ein ser også med stor uro på samanhengen mellom kraniovertebral instabilitet og sirkulatoriske forstyrringar/ skader, herunder karr-disseksjon (Kuroki et al., 2013, Nandish et al., 2015, Kulkarni et al., 2014, Panda et al., 2010, Chandra et al., 2014, Richard et al., 2014, Mehrotra et al., 2013, Chen et al., 2012, Behari et al., 2004, Leach and Malham, 2009).

Skader på ligament i kraniovertebral overgang kan føre til instabilitet mellom occiput – atlas og axis (Kaale et al., 2008, Kaale et al., 2007, Jagannatha et al., 2013, Kaplan et al., 2015, Chiu et al., 2001, Floman et al., 1991, Pennecot et al., 1984).

Leddband kryssar leddflater – og er svært viktige i styringa av leddstabilitet og funksjon.

Ligament er fibrøst vev bygd opp av collagene- og elastiske fiber. Ligament har ulik størrelse, form, fiberorientering og lokalisering. Leddband kryssar leddflater – og er svært viktige i styringa av leddstabilitet og funksjon.

Ligament med sine reseptorer, er komplekse strukturer som er av vital betydning for normal og smertefri leddfunksjon. Ligamentskader er ein vanleg årsak til leddsmerte og ledd-dysfunksjon. Ligamentskader kan påvisast ved ulike metodar. Ein ser med stor interesse mot vitenskaplege arbeid som nyttar MRI 3T, 3D- Fiesta for å påvise vevsstruktur og eventuelle skader på struktur av ligament (Li et al., 2017). Ligamentskader er årsak til ubalanse mellom leddmobilitet og leddstabilitet. Denne ubalansen er medverkande årsak til negative og øydeleggande krefter som verkar inn på leddet (Frank, 2004, Fleming et al., 2005). Leddbandskader kan bli inndelt i intrinsiske eller ekstrinsiske, som betyr at skadene enten oppstår på grunn av indre leddskader eller dysfunksjon, eller at leddskadane kjem direkte etter ytre traume (Schulz et al., 2003).

Leddbandskader synes oppstå oftare hos kvinner enn hos menn etter traumer (Scerpella et al., 2005). Ein har her sett på samanhengen mellom ligamentskader hos kvinner i forhold til endringar i hormonelle faktorar (Balachandar et al., 2017, Herzberg et al., 2017, Shafiei et al., 2016). Men ein har ikkje funne høgare insidens hos kvinner med nakkesmerter, men utan nakkeskade, i forhold til menstuasjonssyklus (Balter et al., 2013). Ein har funne klar samanheng mellom ligamentskader og ytre traumer. Ligamentskader fører til leddskade og leddsmerter med endra leddfunksjon(Fleming et al., 2005, Koh and Dietz, 2005). Ein har tidlegare påvist avulsjonar av ligamentum alaria i overgang hovud – første- andre nakkehvirvel(Gronewaller and Kopp, 1999).

Presis klinisk diagnostikk er viktig før vidare radiologisk undersøking. Utan presise kliniske funn står ein i fare for å misse på den vidare radiologiske undersøkinga (Kaale et al., 2008, Kaale et al., 2007). Heilt tilbake til Albert Arlen sine vitenskaplege terorier og arbeid med plan-røngen stod klinikken sterkt som grunnlag for radiologiske vurderingar(Kraemer and Patris, 1990).

REFERANSELISTE

AMIRJAMSHIDI, A., ABBASSIOUN, K., KHAZENIFAR, M. & ESMAILIJAH, A. 2009. Traumatic rotary posterior dislocation of the atlas on the axis without fracture. Report of a case and review of literature. Surg Neurol, 71, 92-7; discussion 98.

AU-YONG, I., BOSZCZYK, B., MEHDIAN, H. & KERSLAKE, R. 2008. Spontaneous rotatory atlantoaxial dislocation without neurological compromise in a child with Down syndrome: a case report. Eur Spine J, 17 Suppl 2, S308-11.

BALACHANDAR, V., MARCINIAK, J. L., WALL, O. & BALACHANDAR, C. 2017. Effects of the menstrual cycle on lower-limb biomechanics, neuromuscular control, and anterior cruciate ligament injury risk: a systematic review. Muscles Ligaments Tendons J, 7, 136-146.

BALTER, J. E., MOLNER, J. L., KOHRT, W. M. & MALUF, K. S. 2013. Mechanical pain sensitivity and the severity of chronic neck pain and disability are not modulated across the menstrual cycle. J Pain, 14, 1450-9.

BEHARI, S., KIRAN KUMAR, M. V., BANERJI, D., CHHABRA, D. K. & JAIN, V. K. 2004. Atlantoaxial dislocation associated with the maldevelopment of the posterior neural arch of axis causing compressive myelopathy. Neurol India, 52, 489-91.

BRUNNER, S. & ROVSING, H. 1962. Spontaneous subluxation of the atlanto-axial joint. Acta Paediatr, 51, 88-93.

CASTEL, E., BENAZET, J. P., SAMAHA, C., CHARLOT, N., MORIN, O. & SAILLANT, G. 2001. Delayed closed reduction of rotatory atlantoaxial dislocation in an adult. Eur Spine J, 10, 449-53.

CHANDRA, P. S., GOYAL, N., CHAUHAN, A., ANSARI, A., SHARMA, B. S. & GARG, A. 2014. The severity of basilar invagination and atlantoaxial dislocation correlates with sagittal joint inclination, coronal joint inclination, and craniocervical tilt: a description of new indexes for the craniovertebral junction. Neurosurgery, 10 Suppl 4, 621-9; discussion 629-30.

CHANG, D. G., TENCER, A. F., CHING, R. P., TREECE, B., SENFT, D. & ANDERSON, P. A. 1994. Geometric changes in the cervical spinal canal during impact. Spine (Phila Pa 1976), 19, 973-80.

CHEN, Z., JIAN, F. Z. & WANG, K. 2012. Diagnosis and treatment of vertebral artery dissection caused by atlantoaxial dislocation. CNS Neurosci Ther, 18, 876-7.

CHIU, W. C., HAAN, J. M., CUSHING, B. M., KRAMER, M. E. & SCALEA, T. M. 2001. Ligamentous injuries of the cervical spine in unreliable blunt trauma patients: incidence, evaluation, and outcome. J Trauma, 50, 457-63; discussion 464.

CLARK, C. R., KATHOL, M. H., WALSH, T. & EL-KHOURY, G. Y. 1986. Atlantoaxial rotatory fixation with compensatory counter occipitoatlantal subluxation. A case report. Spine (Phila Pa 1976), 11, 1048-50.

FIELDING, J. W., HAWKINS, J. & RATZAN, S. A. 1976. Management of atlanto-axial instability. Bull N Y Acad Med, 52, 752-60.

FIELDING, J. W. & HAWKINS, R. J. 1977. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am, 59, 37-44.

FLEMING, B. C., HULSTYN, M. J., OKSENDAHL, H. L. & FADALE, P. D. 2005. Ligament Injury, Reconstruction and Osteoarthritis. Curr Opin Orthop, 16, 354-362.

FLOMAN, Y., KAPLAN, L., ELIDAN, J. & UMANSKY, F. 1991. Transverse ligament rupture and atlanto-axial subluxation in children. J Bone Joint Surg Br, 73, 640-3.

FRANK, C. B. 2004. Ligament structure, physiology and function. J Musculoskelet Neuronal Interact, 4, 199-201.

GOEL, A. 2015. Is atlantoaxial instability the cause of Chiari malformation? Outcome analysis of 65 patients treated by atlantoaxial fixation. J Neurosurg Spine, 22, 116-27.

GRONEWALLER, E. & KOPP, A. 1999. [Rupture of the ligamenta alaria between dens axis and atlas and condylus of the right os occipitale]. Rofo, 171, M35-6.

HERZBERG, S. D., MOTU'APUAKA, M. L., LAMBERT, W., FU, R., BRADY, J. & GUISE, J. M. 2017. The Effect of Menstrual Cycle and Contraceptives on ACL Injuries and Laxity: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med, 5, 2325967117718781.

HOHMANN, D. 1966. [Spontaneous atlantoaxial ventral dislocation in spondylarthritis ankylopoetica with intermittent paralysis]. Arch Orthop Unfallchir, 59, 56-65.

ISHII, K., CHIBA, K., MARUIWA, H., NAKAMURA, M., MATSUMOTO, M. & TOYAMA, Y. 2006. Pathognomonic radiological signs for predicting prognosis in patients with chronic atlantoaxial rotatory fixation. J Neurosurg Spine, 5, 385-91.

IVANCIC, P. C., PANJABI, M. M., TOMINAGA, Y., PEARSON, A. M., ELENA GIMENEZ, S. & MAAK, T. G. 2006. Spinal canal narrowing during simulated frontal impact. Eur Spine J, 15, 891-901.

IVANCIC, P. C., PEARSON, A. M., TOMINAGA, Y., SIMPSON, A. K., YUE, J. J. & PANJABI, M. M. 2007. Mechanism of cervical spinal cord injury during bilateral facet dislocation. Spine (Phila Pa 1976), 32, 2467-73.

JAGANNATHA, A. T., SRIKANTHA, U., MURTHY, P. R., VARMA, R. G., CHAKRAVARTHY, H. & HEGDE, A. S. 2013. Unique paradoxical atlantoaxial dislocation with C1-C2 facet diastases and isolated ligamentous injury to the craniovertebral junction without neurological deficits: A case report. J Craniovertebr Junction Spine, 4, 90-3.

JUHL, M. & SEERUP, K. K. 1982. [Spontaneous atlanto-axial luxations]. Ugeskr Laeger, 144, 3419-22.

KAALE, B. R., KRAKENES, J., ALBREKTSEN, G. & WESTER, K. 2007. Active range of motion as an indicator for ligament and membrane lesions in the upper cervical spine after a whiplash trauma. J Neurotrauma, 24, 713-21.

KAALE, B. R., KRAKENES, J., ALBREKTSEN, G. & WESTER, K. 2008. Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region--a comparison with MRI results. Man Ther, 13, 397-403.

KAPLAN, N. B., MOLINARI, C. & MOLINARI, R. W. 2015. Nonoperative Management of Craniocervical Ligamentous Distraction Injury: Literature Review. Global Spine J, 5, 505-12.

KOH, J. & DIETZ, J. 2005. Osteoarthritis in other joints (hip, elbow, foot, ankle, toes, wrist) after sports injuries. Clin Sports Med, 24, 57-70.

KRAEMER, M. & PATRIS, A. 1990. Radio-functional analysis of the cervical spine using the Arlen method. Part Three: Post-traumatic syndromes. A statistical analysis of 480 subjects. J Neuroradiol, 17, 125-34.

KULKARNI, G. B., MUSTARE, V., PRUTHI, N., PENDHARKAR, H., MODI, S. & KULKARNI, A. 2014. Profile of patients with craniovertebral junction anomalies with posterior circulation strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis, 23, 2819-26.

KULOWSKI, J. 1972. Spontaneous anterior dislocation of the atlas. Case reports. Mo Med, 69, 805-8.

KUROKI, T., UENO, Y., TAKEDA, I., KAMBE, T., NISHIOKA, K., SHIMURA, H., ITOH, M., HATTORI, N. & URABE, T. 2013. Recurrent embolic strokes associated with vertical atlantoaxial subluxation in a patient with rheumatoid arthritis: a case report and review of literature. J Stroke Cerebrovasc Dis, 22, e676-81.

LEACH, J. C. & MALHAM, G. M. 2009. Complete recovery following atlantoaxial fracture-dislocation with bilateral carotid and vertebral artery injury. Br J Neurosurg, 23, 92-4.

LI, J., SHI, B., QIU, S., DING, Z. & WANG, L. 2017. A controlled study on the anatomy of cervical extraforaminal ligaments and three-dimensional fast-imaging employing a steady-state acquisition sequence. Eur Spine J, 26, 1039-1046.

MEHROTRA, A., CHUNNILAL, J. S., DAS, K. K., SRIVASTAVA, A. & KUMAR, R. 2013. Atlanto-axial dislocation associated with anomalous single vertebral artery and agenesis of unilateral internal carotid artery. Asian J Neurosurg, 8, 164.

MONCKEBERG, J. E., TOME, C. V., MATIAS, A., ALONSO, A., VASQUEZ, J. & ZUBIETA, J. L. 2009. CT scan study of atlantoaxial rotatory mobility in asymptomatic adult subjects: a basis for better understanding C1-C2 rotatory fixation and subluxation. Spine (Phila Pa 1976), 34, 1292-5.

MUNIZ, A. E. & BELFER, R. A. 1999. Atlantoaxial rotary subluxation in children. Pediatr Emerg Care, 15, 25-9.

NANDISH, H. S., BORKAR, S. A., KALE, S. S., SHARMA, B. S. & MAHAPATRA, A. K. 2015. Pediatric posterior cerebral artery stroke as a presentation of atlantoaxial dislocation. J Pediatr Neurosci, 10, 149-52.

NIKNEJAD, H. R., VAN CALENBERGH, F., DEMAEREL, P. & VAN LOON, J. 2016. Accessory atlantoaxial ligament avulsion fracture of the axis: Are there any clinical implications? J Craniovertebr Junction Spine, 7, 273-275.

OBERTHALER, W. & SCHWARZ, E. 1984. Delayed diagnosis of a spontaneous atlanto-axial rotatory dislocation. Arch Orthop Trauma Surg, 103, 212-4.

PANDA, S., RAVISHANKAR, S. & NAGARAJA, D. 2010. Bilateral vertebral artery dissection caused by atlantoaxial dislocation. J Assoc Physicians India, 58, 187-9.

PANG, D. 2010. Atlantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery, 66, 161-83.

PANG, D. & LI, V. 2004. Atlantoaxial rotatory fixation: Part 1--Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial joint in children. Neurosurgery, 55, 614-25; discussion 625-6.

PANG, D. & LI, V. 2005a. Atlantoaxial rotatory fixation: part 2--new diagnostic paradigm and a new classification based on motion analysis using computed tomographic imaging. Neurosurgery, 57, 941-53; discussion 941-53.

PANG, D. & LI, V. 2005b. Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospective study of the clinical manifestation, diagnosis, management, and outcome of children with alantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery, 57, 954-72; discussion 954-72.

PENNECOT, G. F., LEONARD, P., PEYROT DES GACHONS, S., HARDY, J. R. & POULIQUEN, J. C. 1984. Traumatic ligamentous instability of the cervical spine in children. J Pediatr Orthop, 4, 339-45.

PRATT, T. L. 1959. Spontaneous dislocation of the atlanto-axial articularion occurring in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. J Fac Radiol, 10, 40-3.

RICHARD, S., ABDALLAH, C., CHANSON, A., FOSCOLO, S., BAILLOT, P. A. & DUCROCQ, X. 2014. Unilateral posterior cervical spinal cord infarction due to spontaneous vertebral artery dissection. J Spinal Cord Med, 37, 233-6.

ROBINSON, P. H. & DE BOER, A. 1981. La maladie de Grisel: a rare occurrence of "spontaneous" atlanto-axial subluxation after pharyngoplasty. Br J Plast Surg, 34, 319-21.

ROCHE, C. J., O'MALLEY, M., DORGAN, J. C. & CARTY, H. M. 2001. A pictorial review of atlanto-axial rotatory fixation: key points for the radiologist. Clin Radiol, 56, 947-58.

ROGERS, L. 1961. Spontaneous atlanto-axial dislocation pathogenesis and treatment with report of a new operative procedure. Br J Surg, 49, 63-5.

SAARI, A., ITSHAYEK, E. & CRIPTON, P. A. 2011. Cervical spinal cord deformation during simulated head-first impact injuries. J Biomech, 44, 2565-71.

SAENZ-JELKMANN, L. 1961. [Spontaneous post-infectious luxation of the atlanto-axial joint]. Rev Col Med Guatem, 12, 113-7.

SANGERMANI, R., MICHELONI, F., PARTESANA, A., CAMMARATA, C., PACILLI, P. & LUCCHINI, F. 1986. [Grisel's syndrome. Description of a case of spontaneous subluxation of the atlas]. Pediatr Med Chir, 8, 735-6.

SCERPELLA, T. A., STAYER, T. J. & MAKHULI, B. Z. 2005. Ligamentous laxity and non-contact anterior cruciate ligament tears: a gender-based comparison. Orthopedics, 28, 656-60.

SCHULZ, M. S., RUSSE, K., WEILER, A., EICHHORN, H. J. & STROBEL, M. J. 2003. Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg, 123, 186-91.

SCHWARZ, N. 1998. The fate of missed atlanto-axial rotatory subluxation in children. Arch Orthop Trauma Surg, 117, 288-9.

SHAFIEI, S. E., PEYVANDI, S., KARIMINASAB, M. H., SHAYESTEH AZAR, M., DANESHPOOR, S. M., KHALILIAN, A. & AGHAJANTABAR, Z. 2016. Knee Laxity Variations in the Menstrual Cycle in Female Athletes Referred to the Orthopedic Clinic. Asian J Sports Med, 7, e30199.

SHUNMUGAM, M. & POONNOOSE, S. 2015. Spontaneous atlantoaxial subluxation associated with tonsillitis. Asian J Neurosurg, 10, 139-41.

SINGH, V. K., SINGH, P. K., BALAKRISHNAN, S. K. & LEITAO, J. 2009. Traumatic bilateral atlantoaxial rotatory subluxation mimicking as torticollis in an adult female. J Clin Neurosci, 16, 721-2.

SOBOLEWSKI, B. A., MITTIGA, M. R. & REED, J. L. 2008. Atlantoaxial rotary subluxation after minor trauma. Pediatr Emerg Care, 24, 852-6.

VAN HOLSBEECK, E. M. & MACKAY, N. N. 1989. Diagnosis of acute atlanto-axial rotatory fixation. J Bone Joint Surg Br, 71, 90-1.

YAMAGATA, T., TAKAMI, T., NAITO, K. & OHATA, K. 2013. C2 nerve root resection to achieve safe and wide exposure of lateral atlantoaxial joints in posterior C1-2 instrumented fixation: technical note. Neurol Med Chir (Tokyo), 53, 914-9.

Aktuelt

Brukarundersøking

Spørsmål: "Korleis vurderer du behandlinga du har fått ved FFMS med den behandlinga du fekk før du kom til FFMS?"


Les heile brukarundersøkinga her (PDF).