Firda fysikalsk-medisinsk senter | Fagstoff

Fagstoff 2018: Del 9: CT OG MRI – Funksjonell cervical radiologi etter Firda fys med metoden

Presis diagnostikk – ein føresetnad for målretta tiltak i behandling og rehabilitering.

Nakke og ryggskader: Du treng ein grundig klinisk undersøking av erfaren terapeut. Dei som skal hjelpe deg treng lang fartstid innan diagnostikk av nakkeskader for å vere best rusta til å hjelpe deg.

Klinikk og radiologi: Det er viktig at den som rekvirerer radiologiske undersøkingar har grundig fysiologisk, biomekanisk og skademessig kjennskap for den kliniske tilstanden han rekvirerer radiologisk undersøking av, samt er med å legge pasienten til rette på CT/ MRI brettet for ei best målretta radiologisk undersøking. Det er også viktig at klinikaren deltek i tolking av bilda. Dersom målsettinga med CT/ MRI undersøkelsen enten er operasjon eller val av ulike smertestillande medikamentell behandling er desse behova ikkje like sterke. Men søker ein funksjonell kunnskap til aktiv nytte i spesifikk rehabilitering må ein løfte standarden på dette arbeidet. Slik vi ser mykje av dagens radiologiske undersøkingar er dei ikkje fullt ut tilpassa viktige behov for den nakkeskadde.

DMX: Vi nyttar ikkje lenger DMX – digital motion x-ray. Vi nytta denne metoden fram til 2014. Sidan da har betre metodar vore eit klart betre val enn DMX. Husk; DMX er kun 2-dimensjonal – dermed oppstår mykje lettare feil-diagnostisering. Ein klarer ikkje på same vis som med 3-dimensjonale metodar å skilje skadefunn i fht plan og retning. Det er svært viktig.

UPRIGHT-MRI

Vi har over ein periode på 5 år prøvd ut Upright MRI. 3-4 år tilbake i tid trudde vi verkeleg at denne metoden hadde framtida føre seg innan presis diagnostikk. Vi prøvde metoden ut for 5 og 4 pasientar ved to ulike stadar i London. I tillegg har vi sett resultat frå 20 upright-MRI undersøkelsar (resultat på CD ROM og svarskriv), rekvirert av andre enn oss. Resultatet var svært skuffande. Vi har i tillegg fått kontrollert tolkinga av funna frå to av desse pasientane i Tyskland og i USA – med nedslåande resultat.

Magnetstyrken er kun på 0,5T – 0,6T. Bildekvaliteten (råmaterialet) er så dårleg – at sjølv om ein finpusser resultata i softwaren – er dei rett og slett ikkje brukande. Eg legg ved to bilder der ein samanliknar eit axialt og eit sagittalt snitt frå upright MRI med tilsvarande bilder frå den metoden vi nyttar ved 3,0T MRI. Forskjellen i kvaliteten er klar.

Ved 0.6T sekvensar må ein sitte i ro i seriar på ca. 6 minutt. Ved 3.0T blir liggetida klart kortare – opptakstid pr. serie på 2-3 minutt. Ved upright MRI kan ein heller ikkje undersøke deg for avvik i rotasjon. AARS og AARD (atlanto axial rotasjons subluksering/ dislosering) blir derfor vanskeleg å avdekke med denne metoden. For å få best mulig bildekvalitet må du ligge heilt still, ikkje svelge, snufse eller ha eit uroleg respirasjonsmønster. Den minste ekstra vevsbevegelse gir raskt uskarpe bilde.

Radiologisk undersøking rekvirert av Firda fys med senter.

Det er viktig med målretta CT- og eller MRI undersøking. Eksakte kliniske problemstillingar – formulert i gode problemstillingar for CT og MRI undersøkingar er viktig. Dette er eit arbeid vi ved Firda fys med senter tek svært alvorleg.

Men vi ved Firda fys med senter slit med ei stor utfordring: Du som pasient kjem altfor seint til oss – pasientar som kjem til oss har vore plaga i så mange år – at mykje av helsemessige-, personlege- og økonomiske ressursar er brukt opp. Når du er heilt på felgen, blir vegen tilbake lengre og tyngre enn dersom du hadde teke kontakt tidlegare.

LA OSS STARTE DIN DIAGNOSTIKK OG REHABILITERING SÅ TIDLEG SOM MULIG!

Viktig informasjon

Fleire innan norsk helsevesen og forsikring set likheitsteikn mellom det radiologiske arbeidet vi no utfører ved Firda fys med senter, med det som tidlegare vart kalla Kråkenes metoden. Dette er heilt ulike radiologiske tilnærmingar. Sjå forklaring lenger ned i tekst. Det vi gjorde før 2000 talet var eit viktig første steg. I dag ser vi på dette arbeidet som noko som skjedde i «radiologisk steinalder». Viktig da – ubrukeleg i dag.

Kråkenes og Kaale tok sine respektive doktorgrader i 2003 og 2009 – med bakgrunn i Kråkenes sitt MRI arbeid og Kaale sitt arbeid innan klinikk.

Når det gjeld avvising av MRI resultat i dag for craniovertebral-overgangen, er Kråkenes-metoden det oftast blir referert til. Her må det oppklaring til !

  • Kråkenes metoden var basert på MRI – 1,5 T – med eldre hodecoil og med andre sekvensar enn det som blir brukt i dag. Personane vart lagde i nøytralstilling – dvs ikkje-funksjonell tilrettelegging for craniovertebral overgang ved MRI- vurdering av personar med potensiell nakkeskade. Det vart kun køyrt T2 vekta sekvensar for å visualisere vev – vevsskader. Den gang då vi møtte på MRI «kvitt» vev som kunne indikere vevsskade – hadde vi ikkje oppfølgingssekvensar for å vurdere grad av inflammasjon i dei same strukturar (STIR sekvensar).
  • Alle MRI undersøkelsane den gang var kun retta mot 2 ligament og 2 membraner. Dvs kun eit lite antall av potensielle skadde strukturer. Det vart heller ikkje vurdert forhold mellom grad og antall skadefunn mellom nevnte strukturer.
  • Kvar struktur vart isolert, og vurdert for seg sjølv opp mot eit like isolert kontrollmateriale. Dette ser vi i dag var ein uheldig framgangsmåte. Dette var den gang meint som metodeutprøving – og ikkje ein facit verken på metode eller på potensielle alle nakkeskader.
  • Målet den gang var at MRI metoden skulle vidareutviklast som metode, samt dekke fleire strukturer som klinisk sett var interessante i ein skadesamanheng. Ein skulle også gå vidare med meir funksjonelle og posisjonelle metoder innan MRI – dvs legge strukturer i strekk for betre og vurdere potensielle skader. Dette var IKKJE mulig da avdi hodecoilen var for TRANG til å legge nakke/ hovud eksempelvis i rotasjon. Dette vart som kjent i dag ikkje følgd opp den gang i Norge ved nokon av våre sjukehus/ private MRI klinikker.
  • Seinare kom Myran et al. i Trondheim med eit oppfølgingsstudium – der dei kopierte Kråkenes metoden med utstyr, coil og gjennomføring. Dei gjorde ingen kjende endringar i fht Kråkenes metoden. Allereide i 2003 var der kjende forhold som ein da var klar over burde endrast når ein følgde opp Kråkenes prosjektet i nye prosjekt.
  • Seinare kom Nils Vetti et al. i Bergen med nytt prosjekt. Også dette prosjektet følgde «Kråkenes» metoden på utan endringar.
  • Det som er svært alvorleg med desse arbeida er at desse resultata blir brukt som bevis i rettsaker mot andre diagnostiske metodar. Det er med stort alvor ein ser korleis ein omgår seg med vitenskap og fakta.

CT/ MRI UNDERSØKINGAR I LONDON:

Firda fys med senter har formidla alt av innhald av det vi gjer i London til medisinske miljø i Norge. CT og MRI funn på CD ROM, med skriv. (St. Olav’s hospital, Haukeland universitetssjukehus, Ullevål universitetssjukehus, Rikshospitalet). Inntil dags dato har det ikkje vore mulig å få gjennomført desse posisjonelle CT og MRI undersøkingane i Norge. Firda fys med senter har tilbydd seg å betale for slike undersøkingar gjennomført i Norge. Dessverre har vi for deg som pasient ikkje nådd fram med vårt iherdige arbeid.

Dette arbeidet som vi gjennomfører i London er TOTALT forskjellig frå det Kråkenes og underteikna gjorde i Bergen på 2000-talet. Firda fys med senter har opparbeidd seg god erfaring med desse undersøkingane i London både på CT og MRI. Vi er blitt godt samkøyrde på personelt samarbeid, metodearbeid og resultatvurdering. Det har teke tid og vore eit møysommeleg arbeid.

Vi er stolte over veien vi har gått, arbeidet vi har gjennomført og dei viktige resultata vi har oppnådd. Dette arbeidet har vi gjort for deg som nakkepasient.

POSISJONELL CERVICAL CT

Vi nyttar CT til å synleggjere funksjonell posisjonell cervical skjellett- og leddstatus, med posisjoner og eventuelle avvik. Dette er ein anerkjent metode i utlandet – faktisk heilt tilbake til -60 tallet. Så vidt eg veit ALDRI utført/ eller klinisk brukt i Norge.

Informasjon i forkant og i etterkant til pasient og fastlege ved kvar CT undersøking:

INFORMASJON OM CT OG MRI UNDERSØKING LONDON

FØR UNDERSØKELSANE: De har vore igjennom ein grundig klinisk test (r) ved Firda fys med senter. Vår konklusjon er at på eit skadegrunnlag har du klare avvik i ledd- og bløtdelsfunksjon i nakken din – som er ei klar medverkande kjelde til dine symptom til nakke og hovud. Jfr. din utredningsrapport.

Det er viktig med så presis diagnostikk som mulig – for dokumentasjon av skade og som eit viktig grunnlag for så målretta rehabilitering som mulig. Spesielt viktig er det når symptom og plager er blitt kroniske – og det er vanskeleg å finne ein vidare effektiv vei innan rehabilitering – ei rehabilitering som har som mål å gje deg mindre omfang av symptom med betre dagleg funksjonsevne.

Ei tett og nær kobling mellom effektiv klinikk for diagnostikk og rehabilitering i fht nyttig funksjonell radiologi er viktig. I denne samanheng er du blitt vurdert og informert om posisjonell CT og MRI i London. Pr. dato blir ikkje denne spesialiserte CT og MRI undersøkinga utført i Norge.

STRÅLING: Ved CT undersøking blir du utsett for ionisk stråling. Ionisk stråling er kreftframkallande ved større doser. Det vi har gjort i London er at kvar enkelt pasient er vurdert på eit svært strengt grunnlag – om akkorat du vil ha NYTTE av ei slik undersøking. Det er ei svært streng siling før du blir anbefalt ei slik undersøking. Det skal vere eit ubestridt grunnlag for at vi med stor sikkerheit kan seie at denne undersøkelsen vil vere til nytte for deg i framtidig diagnostikk og rehabilitering. Vårt kliniske forarbeid består m.a. å finne dei absolutt beste posisjoner for CT undersøkelsen – slik at kun eit fåtalls posisjoner blir nytta – på denne måten får vi dobbel effekt – STØRRE treffprosent ved CT undersøkelsen og vi reduserer den ioniske strålinga til eit minimum – dvs. for ein total CT undersøkelse for deg – 1,5 - 2,6 mS (milliSivert). Sidan stråledosen er såpass lav – vil det bety lite i summasjon i fht tidlegare CT u.s. Du vil få forelagt stråleskjema etter undersøkelsen med eksakt dose.

MRI:

Med bakgrunn i klinikk og CT undersøking – gjennomfører ein så ein MRI undersøking. CT og MRI undersøkingane utfyller kvarandre. MRI viser strukturer/ vev – og eventuelle forandringer og skader på desse. Vi nytter MRI – liggande, 3T, med tilpassa hovudcoil(hjelm som nakke og hovud ligg i). Denne er akkorat så rommeleg at ein kan plassere nakken/ hovudet slik vi vil, oppstøtta av små puter. Vår erfaring er at denne undersøkelsen gir skarpe og detaljerte bilder av C0-3 region.

Underteikna blir med til London. Vi har arbeidd med denne CT metoden no i 5 år og MRI metoden i snart 3,5 år. Vi er svært nøgde med resultata så langt. Eg legg deg til rette på CT brettet og MRI brettet– og føl deg gjennom undersøkelsen. Vi ser det likevel som nyttig informasjon at du må klare deg sjølv med reise tur/ retur, hotell – reise til og frå hotellet m.m. Då er det nyttig og kjekt å ha med seg følgje i storbyen.

Blir du dårleg av undersøkelsen: Vår erfaring er at du kan få ein viss auke av dine symptom til nakke og hovud inntil 3-4 dager. Du får ingen ny eller forsterka skade. For dei som bruker smertestillande medisiner kan det vere lurt at du medisinerer deg dagen i forveien, undersøkelsesdag og evt. nokre dager i etterkant ved behov. Sjølve undersøkelsen er smerte- og symptomfri – Du ligg likevel i 2-3 minuttar i 4 posisjoner – som kan provosere litt av dine kjende symptom.

Denne informasjonen blir sendt deg pr. mail eller i brevs form. VIS BREVET TIL DIN FASTLEGE.

ETTER UNDERSØKELSANE: NN har gjennomført ein funksjonell CT undersøkelse av nakken. Dvs at ein på ein presis måte legg nakke/ hovud tilrette for best mulig å treffe funksjonelle avvik i nakken – slik at desse blir dokumenterte ved CT – bilder. Denne CT metodikken bygger på Firda fys med sin klinikk for nakkeskadde. Terapeut frå Firda fys med senter føl med ved undersøkelsen – og legg pasienten presist til rette på CT-bordet – samt legg nakke og hovud i dei posisjoner som aktuelle pasient har behov for. Dette må til for at ein skal redusere feildiagnostikk ved CT. Uten presis kjennskap til pasientens potensielle patologi med funksjonelle avvik vil ein CT undersøkelse uten presis klinikk og tilrettelegging ved ein CT undersøkelse bli basert på tilfeldigheter.

Kontroll på metodikk og stråledose er absolutte kriterier!. Det å utsette pasienten for unødig strålebelastning, der ein i tillegg kanskje ikkje har god nok kontroll på CT metodikk tilpassa aktuelt pasienten sitt, behov er viktige fokus.

Stråledose pr serie her er på 0,3 mSv pr serie. 5 serier utgjer då 1,5 mSv for NN sin totale nakke undersøkelse. (Vi legg ved stråleskjema ved alle CT undersøkingar).

Posisjonell cervical MRI 3.0T undersøking

MRI undersøkelsen blir gjennomført i ei 3,0 T maskin.

Ved bruk av 3,0T maskiner er liggetida i posisjoner meir enn halvert i fht bruk av 1,5T maskiner. Dvs i vanskelege nakkeposisjoner med 3,0 T ligg du i underkant av 3 minutt – 1,5 T maskiner mellom 6-7 minutt. Ved lengre liggetid – meir smerter – og MEIR URO – du vibrerer i muskulaturen, du svelger m m og bilda blir MEIR UKLARE. Ved kortare liggetid blir det lettare å gjennomføre sekvensar. 3,0 T sml med 1,5 T har høgare oppløysning og dermed betre kvalitet.

Viktig: Vi føl opp T2 vekta serier – som viser potensielle vevsskader – med STIR sekvensar. Det er ein serie som er følsom for ødem/ betennelse/ vevsskader. Dersom ein kobler T2 med STIR; ser ein på T2 påvist potensiell vevsskade – føl ein opp med same snitt med STIR og ser om der er funn forenleg med ødem/ pågåande betennelse; dermed kan kliniske skade og avviksfunn bli stadfesta via 2 ulike MRI sekvensar. Detter er meg bekjent ALDRI blitt utført i Norge på denne pasientgruppa.

Kontrollmateriale – SJÅ Fagstoff 2018: Del 6

TIL OSS KLINIKARAR

Massasje, traksjon, manipulasjon – er vi godt nok orientert på underliggande strukturkvalitet ?

Til oss klinikarar – vi har stilt diagnosa og skal til med behandlingsmessige tiltak og rehabilitering. Eg vil utføre ulike former for traksjon, eg vil gjerne avspenne og stimulere ulike typer bløtvev, eg vil instruere pasienten i eigne nakkerørsler og tøyningar, og kanskje skal eg manipulere C2 segmentet for det heng litt, kanskje eit segment i c.th. overgangern, kanskje til og med C1-2 som lugger i rotasjon, kanskje er eg «nymotens» utøver av atlas terapi (metode frå tidleg -70 tallet).

Vi er gode på dei ulike metoder; pasientplassering, grundig for-informasjon, anlegg for hender på segmentet/ bløtvevet, posisjonerer i kobla/ ikkje kobla leddposisjoner, låser av segment over og under, vurderer nøyaktig tilslagskraft, med treffpunkt, god på test av endfeel og så vidare.

Men kva veit eg om CERVICAL STRUKTUR; status og kvalitet ?

Er vevet i ein inflammasjonsfase med vevsstyrkereduksjon? Eg var ferdig manuell terapeut i 1991. Eg har nesten berre arbeidd med nakkeskader sidan den gang. For å vere ærleg; eg veit for lite om cervical vevsstruktur og kvalitet. Eg er god på teknikkar og ulike metodar. Absolutt. Lyden eg høyrde når eg manipulerte segmentet? Kva var det? Segmentet «løsna» eller eg fekk ei «reflektorisk avspenning av segmentet». Eller kanskje eg forsterka rifta i meniskfester, eg forsterka kapselrifta, eg forsterka ligamentrupturer, eg forsterka avulsjonen for leddbandfestet eller andre forhold eg ikkje kjenner godt nok til.

Godt utført metode på eit segment der eg ikkje kjenner strukturstatus/ morfologi – blir aldri riktig.

Aktuelt

Brukarundersøking

Spørsmål: "Korleis vurderer du behandlinga du har fått ved FFMS med den behandlinga du fekk før du kom til FFMS?"


Les heile brukarundersøkinga her (PDF).